Chirurg w dotkniętym kryzysem ośrodku NHS użył scyzoryka armii szwajcarskiej do otwarcia klatki piersiowej pacjenta, ponieważ twierdził, że nie może znaleźć sterylnego skalpela.
Szpitale uniwersyteckie w Sussex stwierdziły, że operacja była pilna, ale działania chirurga „wykraczały poza normalne procedury i nie powinny były być konieczne”.
Profesor Graeme Poston, biegły w sprawach zaniedbań klinicznych i były chirurg-konsultant, powiedział BBC: „To mnie zaskakuje i przeraża. Po pierwsze, scyzoryk nie jest sterylny. Po drugie, nie jest to instrument operacyjny. I po trzecie, cały zestaw (musiał być) tam.”
Policja oddzielnie bada co najmniej 105 przypadków rzekomych zaniedbań medycznych w ośrodku i rozważa postawienie zarzutów nieumyślnego spowodowania śmierci.
Chirurg zajmujący się sprawą scyzoryka, którego nazwiska BBC nie podaje, operował pacjenta w szpitalu Royal Sussex w Brighton, próbując znaleźć skalpel.
Zamiast tego użył szwajcarskiego scyzoryka, którym zwykle kroił owoce na lunch.
Pacjent przeżył, ale wewnętrzne dokumenty pokazują, że koledzy chirurga uznali jego zachowanie za „wątpliwe” i byli „bardzo zaskoczeni”, że nie mógł znaleźć skalpela.
BBC odkryło również, że ten sam chirurg przeprowadził w ciągu dwóch miesięcy trzy operacje rzekomo niskiego ryzyka, po których wkrótce wszyscy trzej pacjenci zmarli.
BBC już wcześniej informowało, że:
- Poinformowało o tym czterech sygnalistów pacjenci niepotrzebnie umierali i został „skutecznie okaleczony” w trustu
- Były chirurg twierdził, że: „kultura gangów” istniał na oddziale neurochirurgii. Ten sam lekarz zarzucił, że jeden chirurg miał nieproporcjonalną liczbę zgonów, a drugi wykonywał skomplikowane operacje bez odpowiedniego przeszkolenia
- Wewnętrzna ocena przyznała lekarzom rację mógł uratować życie studentki Melissy Zoglie, gdyby zareagowali wcześniej
- Policja Sussex tak zatrudnił dodatkowy personel w ramach śledztwa w sprawie zabójstwa dotyczącego trustu
- Królewskie Kolegium Chirurgów przegląd wykazał „kulturę strachu” w trustu i zasugerowano, że może zaistnieć potrzeba wymiany kadry kierowniczej wyższego szczebla
- Trust przegrał dziewięciomiesięczną batalię prawną z BBC i The Times o blokowanie dostępu do dokumentów i redagowanie ich w dwóch sprawach przed Trybunałem Pracy
Fundusz wszczął serię wewnętrznych dochodzeń w sprawie trzech zmarłych pacjentów i stwierdził, że doświadczyli oni „złej opieki”.
Przyznała także, że jedna zmarła kobieta „przeżyłaby, gdyby nie było powikłań pooperacyjnych”.
Córka kobiety, która prosiła o zachowanie anonimowości, powiedziała: „Nie rozumiemy, jak zmarła mama. Wydawało się, że nikt nie wie, dlaczego operacja się nie powiodła.
„Należy przeprowadzić dokładne dochodzenie w sprawie tych zgonów, a nie tylko opracować plan działania. To nie wystarczy.”
„Problemy szkoleniowe”
Komisja ds. jakości opieki, organ nadzorujący zdrowie, zbadała przypadki zgonów i stwierdziła, że nie doszło do naruszenia przepisów.
Szpital Uniwersytecki Sussex powiedział: „Nasze badania nie wzbudziły obaw co do samych operacji, ale zidentyfikowały wspólne obszary wymagające ulepszeń, nad którymi natychmiast podjęliśmy działania, aby zapewnić jak największe bezpieczeństwo naszych usług.
„Obejmowały one lepszą komunikację z pacjentami przed i po operacji, ulepszone szkolenie w zakresie opieki u schyłku życia oraz usprawnione procesy, zwłaszcza w przypadku przenoszenia opieki z jednego miejsca do drugiego”.
Profesor Poston powiedział, że ryzyko tego typu operacji zwykle kończy się śmiercią wynosi 1%.
Po zapoznaniu się z historią zatrudnienia chirurga, która obejmowała długi okres oczekiwania na zostanie konsultantem, profesor Poston stwierdził: „Nie znam tej osoby, ale można byłoby się obawiać, że wystąpiły problemy w trakcie tego szkolenia i podczas jego przechodzenia przez kolejne etapy szkolenia”.
„Dokładny proces”
Krótko przed śmiercią operacje zostały tymczasowo przeniesione do szpitala Worthing z większej placówki w pobliskim Brighton, wbrew zaleceniom klinicznym.
Dyrektor naczelny Trust, George Findlay, został poinformowany przez kolegów, że mają obawy dotyczące bezpieczeństwa w związku z przeniesieniem lokalizacji operacji. Stanowisko trustu nie uległo zmianie.
Szpitale uniwersyteckie Sussex stwierdziły, że decyzja o przeniesieniu gabinetów obejmowała „dokładny proces… pod nadzorem zespołu wykonawczego”.
W odpowiedzi na szersze dochodzenie policyjne w sprawie trustu rzecznik Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej powiedział: „Jesteśmy świadomi raportów będących obecnie przedmiotem dochodzenia prowadzonego przez policję Sussex i jesteśmy myślami z tymi, którzy stracili bliskich.
„Bardzo ważne jest, aby funkcjonariusze policji otrzymali przestrzeń i wsparcie, aby właściwie zbadać te sprawy.
„Policja w Sussex potwierdziła, że szpitale uniwersyteckie Sussex NHS Foundation Trust w pełni współpracują w toku dochodzenia”.
„Szczere wyrazy współczucia”
Doktor Findlay powiedziała: „Chcę zapewnić wszystkich naszych pacjentów i personel, że w każdym przypadku opisanym w tym raporcie przeprowadzono dokładne badania, a gdy było to konieczne, podjęto działania, aby wyciągnąć wnioski.
„Skontaktowaliśmy się z tymi rodzinami, aby wyrazić nasze szczere współczucie z powodu ich straty.
„Jeśli kiedykolwiek nie osiągniemy standardów, których ludzie mają prawo oczekiwać, jesteśmy otwarci, uczciwi i szybko wprowadzamy ulepszenia”.
Powiedział, że trust stoi przed szeregiem długotrwałych wyzwań, a jego zespoły ciężko pracują, aby im sprostać.
„Jestem dumny z postępów, jakie poczynili i otrzymają wsparcie we wprowadzaniu dalszych ulepszeń, o których wiemy, że są konieczne” – dodał.